醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，每一分都關乎民生福祉與醫保制度可持續發展。今年以來，國家醫保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委、市場監管總局、國家中醫藥局、國家藥監局在全國范圍內開展醫保基金管理突出問題專項整治，各地醫保部門迅速部署落實，會同相關部門查處了一批欺詐騙保案件。為充分發揮案件的警示、教育和引導作用，持續保持基金監管高壓態勢，現曝光7起個人欺詐騙保典型案例，以案為鑒敲響警鐘！
案例一 廣東省深圳市李某冒名就醫和倒賣醫保藥品騙保案
廣東省深圳市醫保局依托大數據模型，監測到本市李某等多名參保人存在異常開藥行為，立即聯合公安機關開展深入研判和縝密調查。經查，2023年初，李某偶然看到網上有人說“醫保套現”，便萌生了利用他人醫保賬戶倒賣藥品賺錢的想法，隨后從網上尋找愿意提供深圳醫保賬戶信息的網友，為其提供“醫保套現”服務。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網友處獲取的醫保賬戶信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫院、藥店就醫購藥，隨后將藥品以低于市場價的價格倒賣給某藥店店主王某，從而套取現金，再返還一定比例的錢款給提供賬戶信息的網友。經統計，李某先后多次冒名買藥并倒賣，共騙取醫保統籌基金93013.68元；王某則多次通過非法渠道在李某處購買“回流藥”，累計支付購藥款169025.00元。案發后，李某、王某及提供醫保賬戶信息的參保人被公安機關依法刑事拘留，繼參保人陸續退贓后，李某退回涉案剩余贓款22495.63元，王某退回贓款91820.63元。2025年3月，深圳市南山區人民法院以詐騙罪判處李某有期徒刑2年4個月、處罰金6000元，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處王某有期徒刑1年6個月、處罰金5000元。
案例二 北京市藥販子于某夫妻倒賣醫保藥品騙保案
2024年，北京市醫保部門在協同公安機關打擊倒賣醫保“回流藥”犯罪團伙專項行動中，通過大數據篩查發現異常數據并將目標鎖定為外地來京務工人員于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝陽警方在暫住地將于某、王某夫妻二人抓獲，并在其租賃的倉庫中起獲57種涉案藥品共計2932盒。二人到案后，對犯罪事實供認不諱，承認偶然的機會加入收藥群后，印制大量“高價收藥”的名片，在居住地附近的菜市場、小區周邊發放，主動向路過的老人詢問有無多余的醫保藥品。2024年，于某、王某，以低于市場價0.5—5元的價格，從老人手中收購藥品，再以加價1—2元的價格轉賣給下家。經核實，涉案藥品金額高達11萬余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝陽法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑1年2個月，緩刑1年6個月，并處罰金2萬元。下一步，北京市醫保部門將對轉賣藥品的涉案參保人員依法進行行政處理、行政處罰。
案例三 湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門診慢特病待遇倒賣醫保藥品騙保案
2022年10月18日，湖北省孝感市云夢縣醫保部門在日常檢查工作中，發現云夢縣中醫院門診慢特病患者邱某、柯某的門診購藥報銷金額異常偏高。醫保部門立即對該異常情況開展深入分析研判，并將相關線索移送公安機關偵辦。經查，邱某、柯某以非法占有為目的，利用自身門診慢特病醫保待遇，虛開器官移植抗排異藥品，并將這些藥品進行倒賣，致使醫保基金遭受重大損失。其中，邱某涉案金額達181823.75元，柯某涉案金額為77851.73元，二人共同犯罪金額為40825.78元。2025年6月23日，法院依法判處柯某有期徒刑2年，并處罰金5000元；判處邱某有期徒刑3年9個月，并處罰金20000元，同時依法追繳二人全部違法所得。
案例四 上海市參保人胡某某涉嫌倒賣醫保藥品騙保案
2025年2月，醫保部門通過大數據分析發現，74歲的上海市職工醫保退休參保人員胡某某2024年11月12日在上海某門診部購買的藥品，于2025年1月18日在外省市某藥店出現了再次銷售，存在倒賣“回流藥”騙保嫌疑。上海醫保部門立即啟動專項核查，經審核詢問，胡某某承認了轉賣穩心顆粒、胃復春膠囊等藥品的事實，并為他人開具糖尿病、帕金森病等相關用藥。上海市醫保部門對參保人胡某某依法依規做出處理，追回損失的醫保基金5223.31元，并處罰款13320.00元。目前，案件已移送公安機關進一步偵辦。
案例五 新疆維吾爾自治區克拉瑪依市參保人談某某開具虛假票據騙保案
新疆維吾爾自治區克拉瑪依市醫保局在審核異地報銷單據時，發現長期居住安徽的退休參保人員談某某提交的票據存在金額虛高、項目不符等疑點。醫保部門迅速聯合公安、司法等多部門召開聯席會，組建專項工作組開展跨省調查核實。經查，2011年12月至2022年1月，談某某在安徽就醫自費結算后，通過購買偽造、變造的醫療發票和費用清單，先后27次騙取醫保報銷，涉案金額高達426218.45元。2024年，克拉瑪依市白堿灘區法院依法判決談某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年、緩刑四年，罰金5萬元，同時責令全額退賠騙保資金。
案例六 吉林省白城市參保人高某將第三人已支付的醫療費用納入醫保重復報銷騙保案
2025年4月，吉林省白城市鎮賚縣醫保局依托大數據分析發現城鄉居民醫保參保人騙保案件，涉事人高某將第三人已支付的醫療費用納入醫保重復報銷，涉嫌騙取醫保基金。鎮賚縣醫保局立即啟動專項核查，經調查核實，高某于2022年7月2日因交通事故住院，醫療費用已由肇事方支付，不符合醫保報銷條件。但高某隱瞞第三方賠付事實，前往鎮賚縣醫療保險經辦中心申請報銷，違規套取醫保基金27394.69元。鎮賚縣醫保局依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款規定，已責令高某退回套取的醫保基金27394.69元。目前，案件已移送公安機關進一步偵辦。
案例七 天津市參保人張某冒名就醫騙保案
2025年2月，天津市醫保部門在與公安機關深化行刑銜接、共同研判線索時發現，參保人員張某存在冒用他人醫保卡看病就醫的違法行為。經查，張某近一年內時常感覺身體不適，為規避商保等待期而心存僥幸，她利用朋友的醫保卡開展門診檢查、辦理住院、實施手術等看病就醫活動。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，就診醫療機構醫護人員并未發現端倪，從而騙取醫保基金支付醫療費用11284.99元。天津市醫保部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》，責令張某退回違規使用醫保基金11284.99元，處罰款22569.98元，并暫停其醫療費用聯網結算2個月。目前，該案件正與公安機關進一步銜接中。
醫保基金安全關乎每一位參保人的切身利益，欺詐騙保行為不僅破壞醫療保障制度公平，更會讓真正需要幫助的人“救命錢”受損。國家醫保局在此鄭重提醒：廣大參保人務必遵守醫保法律法規，切勿因一時貪念觸碰法律紅線。各級醫保部門將持續加大監管力度，依托藥品追溯碼等技術手段，深化多部門協作，對騙保行為“零容忍”。如發現欺詐騙保線索，可撥打舉報電話010-89061396、010-89061397，共同守護我們的“救命錢”！
中國醫保，一生守護！維護醫保基金安全，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：[email protected]。